Section A:

     1  Abdomen bloats after eating

     2  Loss of taste for meat

     3  Excessive upper or lower abdominal gas
           1-3 hours after eating

     4  Belching or burping after meals

     5  Frequent upset stomach

     6  Experience food allergies

     7  Fasting affects your stomach   

     8  Coated tongue 

     9  Frequent constipation and/or diarrhea   

   10  Gas immediately following eating

   11  Frequent heartburn

   12  Vomiting of undigested food

   13  Indigestion 1-3 hours after eating

   14  Bad breath
   15  Treated for anemia many times without
           success   (Press 0 for NO, 1 for YES)

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
 

NO  YES  

Section C:

     1  Lower bowel gas several hours after eating
     2  Bloating after meals

     3  Stools are shiny and/or poorly formed

     4  Difficult to gain weight

     5  Skin is dry and flaky

     6  Experience diarrhea frequently

     7  Fiber irritates your diarrhea

     8  Alternate between diarrhea/constipation

     9  Experience food allergies

    10  Frequent stomach cramps

    11 Mucous in your stools

    12 Pain on inside of left shoulder blade

    13 Pain on left side of abdomen (lower rib

    14  Pass large amounts of foul-smelling stool
    15  Fibrous foods and roughage cause
          constipation

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 

Section B:
 

     1  Chronic burning sensation in the stomach

     2  Stomach pains just before meals  

     3  Stomach pains relieved by drinking
           milk/cream

     4  Take antacids frequently

     5  Stomach complaints aggravated by worry

           or tension

     6  Frequent meals relieve your stomach pains

     7  Experience sudden, acute indigestion

     8  Acute stomach pain after eating or lying
           down

     9  Spicy food or caffeine causes diarrhea

   10  Excessive use of aspirin and other

           anti-inflammatory medications
    11  Diagnosed with an ulcer 

   12  Pains subside when vacationing
          or relaxed 

   13  History of gastritis or ulcers

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 

0  1  2  3 
0  1  2  3 

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
 
0  1  2  3 
0  1  2  3  
NO  YES  
NO  YES  

NO  YES  

      12  Dry skin or hair
      13  Bitter, metallic taste in mouth in mornings
      14  Painful bowel movements
      15  Skin on your feet peels
      16  Pain at right shoulder blade
      17  Pain radiates down outside of your legs 

     18  Pain on the right side of your abdomen 

    19  Frequent bad dreams/nightmares

     20  Fatty foods cause nausea and distress

     21  Chronic anger, frustration and/or irritability

    22   Wake regularly between 1 and 3 a.m.

    23  Bruise easily 0  1  2  3

    24  Triglyceride level above 115

    25  Cholesterol level above 200

    26  High LDL - Low HDL cholesterol

    27  Diagnosed with hepatitis/jaundice

    28  History of gallbladder attacks or gallstones

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
NO  YES  
NO  YES  
NO  YES  
NO  YES  
NO  YES  

Section A:

    
       1  Frequent diarrhea with no apparent cause

     2  Bowel movements thin and pencil-like

     3  Painful bowel movements

     4  Alternating constipation/diarrhea

     5  Blood in your stool

     6  Mucous in your stool

     7  Lower abdominal pain and tenderness

     8  Excess gas and flatulence

     9  Suffer from anxiety or depression

   10  Raw fruits and vegetables cause intestinal
          pain

   11  More than three bowel movements daily

   12  Mood swings/irritability

   13  Abdominal pain relieved by bowel movement
           or passing gas

   14  History of constipation

   15  History of antibiotic use

   16  History of vaginal yeast infections

   17  Frequently sick with a cold or infection

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 

0  1  2  3 
0  1  2  3 

0  1  2  3 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
 
0  1  2  3 
0  1  2  3 
NO  YES 
NO  YES 

NO  YES 

Section B:

    1  Do you have itching, burning pain and/or
           inflammation in the rectal area?

    2  Do you have bright red blood on the tissue
          paper after a bowel movement?

    3  Do you have hemorrhoids?